SGK'nın ödeme listesinde yer almayan "akıllı ilaçlar" için açılan davalarda uzun süredir uygulanan yöntem değişiyor.
Türkiye Gazetesi yazarı SGK Başuzmanı İsa Karakaş, kaleme aldığı yazıda Yargıtay'ın emsal niteliğindeki yeni kararını değerlendirdi. Buna göre yalnızca doktor raporuna dayanarak ilaç bedelinin SGK'dan geri alınmasının yolu artık büyük ölçüde kapanıyor.
Mahkemeler bundan sonra ilacın hastaya sürekli ve etkin fayda sağladığını gösteren bilimsel kanıtları da arayacak.
Karar, hem kanser hastalarının açacağı davalar için yeni bir hukuki çerçeve oluşturuyor hem de kamu kaynaklarının kullanımına ilişkin önemli bir sınır çiziyor. Karakaş'a göre bu karar, akıllı ilaç davalarında hem hastalar hem de sağlık sistemi açısından yeni bir dönemin kapısını aralıyor.
Karakaş'ın yazısı şu şekilde:
"Kanserle mücadelede umut ışığı olan "akıllı ilaçların" bedelinin SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davalarda Yargıtay, emsal niteliğinde bir karara imza attı.
"Akıllı ilacın parasını kendim öderim. Sonra tedavi ile ilgili aldığım rapora istinaden nasıl olsa mahkemeyi kazanır ve bu kararla paramı geri alırım dönemi bitti" Akıllı ilaç parasını almak için Yargıtay emsal nitelikte yeni kriterleri belirledi.
Yargıtay'ın 10. Hukuk Dairesi, sadece doktor raporuyla ilaç bedelinin ödenmesine dur diyerek; ilacın hastanın iyileşmesine "sürekli ve etkin" katkı sunup sunmadığının bilimsel olarak kanıtlanması gerektiğini vurguladı.
Umutla başlayan hukuk mücadelesinden emsal karara uzanan süreci anlatan Karakaş şunları anlattı:
"Bir kanser hastası, tedavisi için hayati önem taşıyan ancak SGK'nın ödeme listesinde (SUT) yer almayan "Avelumab" etken maddeli 'akıllı ilacın' bedelinin devlet tarafından karşılanması için dava açtı. SGK ise ilacın bütçe ve mevzuat gereği ödeme kapsamında olmadığını savunarak talebi reddetti.
YEREL MAHKEME VE İSTİNAF: "HASTA HAKLIDIR" DEDİ
İlk derece mahkemesi, sunulan doktor raporlarını yeterli görerek davanın kabulüne ve ilaç bedelinin ödenmesine karar verdi. SGK'nın itirazı üzerine dosyayı inceleyen Bölge Adliye Mahkemesi (İstinaf) de bu kararı yerinde bularak onayladı. Ancak son sözü söyleyen Yargıtay, dosyada eksik inceleme olduğunu belirterek kararı bozdu"
Yargıtay'ın gerekçeli kararında 'bilimsel filtre' şartı koyduğunu söyleyen uzman isim, sözlerini şöyle sürdürdü:
"Yargıtay, söz konusu kararında Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM) kararlarına (Nitecki/Polonya, Pentiacova/Moldova) atıf yaparak;
* "Her türlü sağlık hizmetinin ücretsiz olması arzu edilse de bu durum devletin mali kaynaklarıyla doğrudan ilişkilidir.
* Devlet, nüfusun geneline asgari düzeyde ve sürdürülebilir bir sağlık hizmeti sunmakla yükümlüdür.
* Hiçbir sınırlama olmaksızın her ilaç bedelinin ödenmesi, sistemin finansal sürdürülebilirliğini ortadan kaldırarak diğer hastaların hakkına zarar verebilir" şeklinde değerlendirmelerde bulundu"
"Bu gerekçelerden hareketle Yargıtay, sosyal devlet ilkesi ile kamu kaynaklarının sınırlılığı arasındaki hassas dengeye dikkat çekti" diyen Karakaş, "Mahkemelerin bir ilacın ödenmesine karar verebilmesi için şu "altın kriterlerin" oluşması gerektiğini belirtti" ifadelerini kullandı ve sıraladı:
* Faz Çalışmaları Tamamlanmalı: İlacın güvenilirliği ve etkinliği (Faz 1-2-3-4 süreçleri) dünya genelinde ve Türkiye'de tescillenmiş olmalı.
* Kişiye Özel Uygunluk: Hastaya genetik test yapılarak, ilacın o hastanın kanser türüne ve genetik yapısına (PD-L1 seviyesi gibi) uygun olup olmadığı netleşmeli.
* Geçici Değil, Sürekli Fayda: İlacın sadece hayat kalitesini geçici artırması yetmez; hastanın durumunu "sürekli olarak" iyileştireceğine dair tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşan heyet raporu alınmalı.
* Asgari Tedavi Yetersiz Kalmalı: SGK'nın halihazırda ödediği mevcut ilaçların hastanın tedavisinde yetersiz kaldığı ispatlanmalı.
BU KARAR NE ANLAMA GELİYOR?
Kararla beraber, tedavi hakkı güvence altında olsa da artık "her yeni ilaç her hastaya ödenir" döneminin kapandığını ifade eden Karakaş yazısını şöyle sonlandırdı:
"Sigortalıların dava açmadan önce ilacın kendi genetik yapılarına uygunluğunu tıbbi olarak belgelemeleri gerekecek.
Diğer bir önemi ise sınırlı olan kamu kaynaklarının etkin kullanımı korundu. Bilimsel temeli zayıf veya deneme aşamasındaki ilaçlar için SGK kasasından kontrolsüz harcama yapılmasının önüne geçildi.
Hasılıkelam: Yargıtay'ın bu kararı, 'akıllı ilaç' bekleyen binlerce hasta için bir yol haritası niteliğinde. Karar diyor ki: "Evet, hayat hakkı kutsaldır; ancak tıbbi zorunluluk ve bilimsel verilerle desteklenmeyen hiçbir tedavi, kamu (SGK) bütçesine dayatılamaz."(Türkiye)
